退院支援事業について

事業目的

現在日本では、人口減少や高齢化が急速に進展しており、平成37（2025）年には、「団塊の世代」が75歳以上となり、人口の３割以上が65歳以上となる超高齢社会を迎えるといわれています。こうしたなか、今後、急激な医療・介護のニーズの増大が見込まれており、その中で医療や介護が必要な状態となったすべての県民が、できる限り住み慣れた地域で安心して生活を続けられるよう、その地域でバランスの取れた医療・介護サービスの提供体制を構築することが課題となっています。

このような課題を踏まえ、本学では、平成28年度に策定した「地域・多職種協働型の退院支援の仕組み作りガイドライン」の普及・啓発を推進するとともに、本指針を活用して病院の退院支援体制の構築及び退院支援・退院調整を担い、かつ地域のコーディネーターとなる人材を養成するための研修等を実施しています。
また、これらを通して各事例、病院機能、地域の状況に合わせた退院支援が展開できる能力を習得可能な研修プログラムの開発を行っています。

これまでの実績

・平成22年～25年　中央西地域包括ケアシステム構築事業
【成果】組織を超えた在宅移行支援システムの構築、病院スタッフと地域スタッフに連携の定着化、退院支援患者数の増加と自宅復帰率の上昇、土佐市地域包括ケア意見交換会の発足

・平成26年　中央西地域在宅療養推進事業
【成果】２公立病院で地域・病院協働型退院支援システムが手順書として整備され、退院支援システムが稼働し、多職種連携研修会により病院と地域の事業所間連携が促進

・平成27.28年　退院支援体制推進事業
【成果】土佐市民間病院・回復期リハ病棟における退院支援体制の構築、退院支援加算１の取得、自宅復帰率の上昇、多職種連携の促進・地域連携の定着化
平成22年度からの事業で培った実績をもとに「地域・多職種協働型の退院支援の仕組み作りガイドライン」を策定に至る

地域・多職種協働型退院支援の仕組み作りガイドラインを活用した支援モデル

研修事業内容

①管理者研修<集合研修>
病院や病棟改革の推進に向け、管理者の役割や機能に関する研修を実施する。

☆2018年W改定、第７次地域保健医療計画を見据え、自院の立ち位置を見極める視点を持つ。
☆退院支援の質が病院の質を左右する要件であるという危機感を持ち、自院の退院支援システム構築をすることができる。
☆退院調整部門だけでなく、現場の中間管理職と協働し、スタッフを巻き込み、組織全体の取り組みへのリーダーシップが発揮できる。

【対象】　事業対象病院（2病院）、県内の希望する施設管理者　　　【場所】　高知県立大学

②看護職研修
多様な課題を抱える困難事例の退院後の生活を見据えたうえで、身体・精神・社会的背景を統合したアセスメントおよび包括的なケア提供方法に関する研修を実施し、看護ケアの質の向上を図る。　

☆看護業務中心の視点から、患者・家族の退院後の生活を具体的にイメージできる視点を養うことができる。
☆対象病院を中心とした地域全体の看護職と事例を共有することを通して、当該地域の看看連携を強化し、顔の見える関係からお互いのケアを信頼できる関係へと発展させる。

【対象】　事業対象病院（2病院）および対象地域の看護職者（主にスタッフ）　【場所】　事業対象病院・地域

③多職種協働研修
地域との協働、多職種協働、システム化をキーワードに看護師やMSWのみならずセラピスト、薬剤師、管理栄養士、栄養士、事務系職種など退院支援に関わる病院スタッフと地域の多領域の専門職が参加する研修を実施する。

☆状況設定・事例分析などグループワークを取り入れ対象病院の機能と地域の状況に合わせた退院支援を発展する能力習得を目指す。
☆お互いの専門性や立場を理解し、既得権や利害関係を超えた関係構築を目指す。

【対象】　事業対象病院（2病院）とその地域の退院支援に関わる職員　　　【場所】　事業対象病院・地域

④コーディネーター能力研修
病院内での横断的な支援及び、地域・多職種協働型の退院支援を推進するコーディネーター能力習得に向け、集合研修ならびに実地での教育指導（対象病院に限る）を行う。

☆退院支援におけるキーパーソンであるコーディネーター（職種は不問）が一人で抱え込まない仕組みを構築できる能力を養成する。
☆自院の現場の状況を冷静に判断し、状況に合わせて現場のスタッフに権限委譲できる能力を養成する。

【対象】　事業対象病院（2病院）　　　　　【場所】　高知県立大学および事業対象病院・地域