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地域共生学研究機構シンポジウム（2025年６月14日開催）　申込フォーム

お申込みはこちらからお願いします。
※締切：2025年６月12日（木曜日）

【個人情報の取扱いについて】
お申込みいただいた情報から取得する個人情報は、地域共生学研究機構事業の目的を達成するものであり、これ以外の目的での使用並びに第三者への提供及び開示は行いません。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

ご所属先・部署名等をご記入ください。

Ｑ3 ： 参加方法 （必須）

池キャンパス会場での対面参加、あるいはZoomオンライン参加をご選択ください。

受付完了後はお申し込みいただいたメールアドレスに「受付完了」メールをお送りしますので、メールアドレスはお間違いのないように入力してください。メールが届かない場合は、迷惑メールになっていないかをご確認ください。届かない場合は、再度お申し込みください。

Ｑ5 ： 開催を知ったきっかけ （必須）

本日のシンポジウムの開催をどのように知りましたか。






Ｑ6 ： 地域共生学研究機構が開催するイベントへの参加はありますか。 （必須）

これまでに地域共生学研究機構が開催するシンポジウム、社会的処方研究会、土曜日の永国寺カフェ、永国寺はらっぱフェスなどのイベントに参加したことはありますか。


Ｑ7 ： 今後、地域共生学研究機構が開催するイベント等の開催案内などをご希望されますか。

ご希望される場合、お申し込みいただいたメールアドレスにご案内させていただきます。また、地域共生学研究機構に関連する他のセミナーや活動のご案内にも使用させていただく場合がありますので、予めご了承ください。

連絡事項などがありましたら、こちらへご記入ください（任意回答）

Ｑ9 ： 禁止事項 （必須）

地域共生学研究機構事業の録画・録音・撮影・キャプチャー取得などによるデータ保管及び資料の２次利用を禁じます。