ガイドライン等

１）地域・病院・多職種協働型 入退院支援の仕組みづくり ガイドライン ​

　地域・病院・多職種協働型　入退院支援の仕組みづくり　ガイドラインVer.3 ​

　本事業では、アクションリサーチにより、高知県内すべての２次医療圏域で地域・病院・多職種協働型の入退院支援システムの構築に取り組んでまいりました。現場の課題解決に参画しながらの仕組みづくりで確立した過程をまとめ、平成2８年度には「地域・病院・多職種協働型入退院支援の仕組みづくりガイドラインVer.1」を作成しました。

　平成２９年度に更新したガイドラインVer.2では回復期リハビリテーション病棟（以下、回復期リハ）における地域・多職種協働型退院支援の仕組みづくりの特徴を追加しました。事業を進めていくにあたり、入退院支援は回復期よりさらに入院早期の急性期から、退院後の生活を見据えた関りとその仕組みづくりが必要であるとの声も多く、平成30年度からは、「急性期から回復期・在宅へとシームレスな地域・病院 ・多職種協働型入退院支援体制構築」を目指し事業展開を行っております。今回更新したガイドラインVer.３では、急性期・回復期（地域包括ケア病棟を含む）での入退院支援の仕組みづくりを４段階のステップに分けて解説しています。そして、地域包括ケアを念頭に置き、地域と病院が切れ目ない支援体制を構築するための基盤整備の行程からまとめております。

　また、入退院支援の仕組みづくりにあたって、地域と病院を包括的に調整するコーディネートの機能を発揮する専門職の存在が重要であることが、事業の中で明らかとなりました。そのため、求められるコーディネートの機能について追記いたしました。

２）入退院支援システムモニタリングシート活用マニュアル

　入退院支援システムモニタリングシート活用マニュアル （モニタリングシート付き）

　『地域・病院・多職種協働型入退院支援システムモニタリングシート』は、各施設において、入退院支援システムをモニタリングし継続的に発展的に取り組むためのツールとして『地域・病院・多職種協働型入退院支援システムモニタリングシート』、およびその活用方法を紹介した『入退院支援モニタリングシート活用マニュアル　Ver.1』を作成しました。本マニュアルは、入退院支援事業においてモデル基幹病院として参加くださいました病院にてモニタリングシートを活用していただき、活用方法、モニタリングシートの分析結果等について情報収集を行い、その結果をもとに、本マニュアルを作成していますので、ぜひご活用ください。
　　

３）入・退院時の引継ぎルールを活用した専門職による入退院支援ケアマニュアル 

　入・退院時の引継ぎルールを活用した専門職による入退院支援ケアマニュアルver.1 （PDFファイル：2.21MB）
　本マニュアルは医療機関の専門職が、入院時情報提供シートの情報をもとに、自らの入退院支援のケアにどのように活用できるのか紹介、説明したものです。

　現在、高知県内では、入院時・退院時に介護支援専門員と医療機関がお互いに確実に引継ぎと情報共有を行うことを目的とした、入・退院時の引継ぎルールが各福祉保健所管内等で策定されています。

　入退院支援事業は、地域・病院・多職種協働の入退院支援体制の構築に向けたキーワードとして4つ掲げており、そのうちの2つが「入院－退院の過程において地域と病院が協働して入退院支援を展開する仕組作り」「多職種が課題と目標を共有してケアを展開する仕組作り」です。この2つのキーワードを実現するために、入院時において有効な情報が、まさしく、入・退院時の引継ぎルールにある介護支援専門員から医療機関に提供される「入院時情報提供シート」の内容です。入院前の生活情報を医療機関が効率的かつ早期に把握し、課題と目標を検討するための重要な情報です。

　ぜひ本マニュアルを活用頂き、「入院時情報提供シート」の情報を医療機関の多職種が有効にケアにつなげて頂ければと思います。

【お問い合わせ先】
高知県立大学 担当教員：看護学部 特任教授　森下
地域連携部企画調整課 事務担当：土居・福重
〒781-8515 高知市池2751番地1
電話：088-847-8815